Coordinateur social F/H

Missions générales : Contribuer par son action transversale à fluidifier les parcours de santé complexes et à participer à l’amélioration de l’organisation des prises en charges des patients sur le territoire d’intervention Etablir et entretenir les liens permettant l’optimisation de la prise en charge sanitaire, sociale et médico-sociale des patients dans leur parcours de soins Apporter des réponses concrètes et un appui aux professionnels et aux patients, quel que soit le niveau de complexité Coordonner le déploiement d’une démarche pluridisciplinaire en lien étroit avec la cellule de gestion des lits Missions permanentes, dans le respect des règles éthiques : 1) Cellule gestion des lits Au sein de la cellule de gestion des lits, la coordinatrice sociale participer à la mission d’améliorer le second aval du GH et sécuriser la prise en charge des situations sociales complexes Mettre en place des actions sociales en articulation avec le projet thérapeutique du patient Organiser le second aval en lien avec les dispositifs en place (Noé santé, HAD, Prado, etc.) et/ou la sortie d’hospitalisation (retour à domicile, orientation en SMR, EHPAD, LHSS, etc.) Co-construction, suivi et adaptation du projet personnalisé du patient (projet de soins et projet de vie) en lien avec l’assistant social du service et les équipes médicales et paramédicales Accompagnement de la transition du parcours patient en mettant en œuvre des points de concertation avec l’équipe de la structure d’accueil 2) Référent sur les cas complexes pour le GHU Membre permanent de la commission séjours complexes à raison de 2 fois par mois Organisation et animation de la commission séjours complexes en cas d’absence du cadre supérieur socio-éducatif Pilote sur la mise en place de la « fiche de repérage précoce » au sein des services de soins Extraire des données d’ORBIS sur les patients dont la DMS dépasse un certain seuil Tenir un tableau de suivi des situations complexes du GHU En lien avec la responsable ville-hôpital, organiser des RETEX sur les parcours bloqués 3) Partenariat Créer un partenariat de proximité avec les services d’aval (EHPAD, SMR, SSIAD, etc) du territoire, en lien avec la responsable ville-hôpital et la cellule de gestion des lits Informer, conseiller et orienter sur l’offre de soins du territoire Création de fiches techniques « parcours complexes » Création de supports « fiches partenaires » Missions ponctuelles ou spécifiques : Assurer la saisie des évaluations dans le volet social du dossier ORBIS Participer aux études d’activité et saisir les données statistiques Participer à la veille et la recherche sociales S’adapter au contexte environnemental de la population suivie Accueillir des étudiants en formation d’assistant de service social Participer aux staffs médico-sociaux quotidiens, ainsi qu’aux staffs hebdomadaires avec l’ensemble des organismes de sortie